陕咨字[2013]18号                  签发人：杨永茂

 

我省城镇医疗保险制度改革取得显著

成绩但也存在一些不容忽视的问题

 

 

省委、省政府：

医疗保障是关乎民生，群众热切期盼的一项社会建设重要任务。多年来，省委、省政府高度重视，大力推进城乡医疗保险制度改革，各地和各级主管部门努力探索创新，农村新农合医保取得突破性进展，城镇医保实现广覆盖，管理得到不断完善。最近，我们就城镇医保改革和管理问题进行了调研，从调研情况看，工作取得了显著成绩，但也存在一些不容忽视的问题。现将有关情况和建议报告如下。

一、 城镇医疗保险制度改革取得显著成绩

    ——城镇医保形成多层次、广覆盖的保障体系。我省从2000年建立职工医保到2007年启动实施城镇居民医保，已经形成了以城镇职工和城镇居民基本医疗保险制度为主体，大额医疗补助、企业补充医疗保险、公务员医疗补助等为辅的多层次医疗保障体系。据统计，截至2013年4月底，全省城镇参保人数达1122.99万人，参保率为98.7%,其中职工556.23万人，居民566.76万人, 基本实现了应保尽保。

——医疗保障水平大幅提高。随着基金规模的迅速扩大，参保者所享受的医疗保障水平明显提高。城镇参保职工和居民住院政策范围内报销比例由70%和50%左右提高到了 81%和70%，分别调高了11个百分点和20个百分点。在制度建立初期，城镇医保的封顶线约为社会平均工资4倍，现已提高至约6倍，计入工资水平上涨等因素，实际数额已翻番。居民医保基金的最高支付线也已由2007年的3万元左右，提高到当地居民年可支配收入的6倍以上，大多数地方超过了6万元。医保统筹基金的使用，由过去保障住院治疗和门诊大病医疗需求逐步延伸，为更多的门诊多发病支付。我省统一规定职工医保对在门诊治疗的18种慢性病予以补助，城镇居民医保更多达50种。按照国家要求，我省先后3次调整了基本医疗保险药品目录，使可报销的甲、乙类药品由最初的1500多种增加到2353种，增幅达57%。

——支付方式改革初见成效。按照国家的统一部署，我省医疗保险经办机构积极探索医保支付方式改革，与医疗机构结算已由过去较为单一的付费方式转向采用总额预算的基础上按项目、按定额、按单病种付费、总额预付等多种方式相结合型付费模式。按照“超支分担、结余奖励”的原则，实行弹性结算，以求有效地建立起与医疗机构风险分担的机制。

二、城镇医疗保险存在的几个不容忽视的问题

(一)基金支出增长较快，部分市的职工医保统筹基金出现当期赤字

随着医保待遇逐年提高，基金支出的规模相应放大，基金运行的风险也随之增加，近年来全省有汉中、安康、铜川、宝鸡、渭南等5个市的职工医保统筹基金相继出现了当期赤字。其中汉中和铜川市的统筹基金已连续3年收不抵支，安康市的统筹基金几近告罄。

统计数字显示，全省职工医保基金支出从2002年的4.4亿元到去年已达84亿元，十余年间接近增长20倍。除过保障水平提高和参保人数增多对基金支出的直接影响外，还有其他一些值得高度重视的推高因素。首先是全社会医疗需求的释放加快。2010年职工医保参保人数约为474万人，总住院约为59万人次，平均住院率为12.46%。2012年参保人数约为547万人，总住院人次增至约86万人次，平均住院率上升到15.78%，提高3个多百分点。其次是人口老龄化的影响开始显现。2011年末职工医保参保人员的在职退休比为2.05 ：1，即3个参保者中就有1个退休人员。退休人员的数量约为在职职工的一半，2012年其住院医疗费达到33.9亿元，而在职职工花费为33.2亿元。渭南市的情况较为典型，该市2012年的参保退休人员占参保总人数的30%，其住院费用却占全市住院总费用的55%。

与此同时，医疗机构的收费标准也提高较快。以次均住院费用为例，2008年全省在职职工和退休人员次均住院费用分别为5258.9元和5441.93元，到2010年上涨至7561.38元和7409.88元，上涨幅度均超过35%。铜川市2012年次均住院费用为9485元，平均床日费用680元，比上年分别增长21.36%和26.28%。汉中市2012年基金收入仅7.6亿元，却比上年多支1.75亿元，增长率高达35%。渭南市以单纯的胆囊炎手术治疗费用为例，揭示医疗费涨幅之大。前几年该市二级医院大约收取0.2万元，现在0.4万元；三级医院原收0.4-0.5万元，现提高到近万元。

（二）职工医保基金的筹集面临诸多困难，政策性隐性债务较为沉重

统筹基金出现当期赤字的地方认为，如果不重视解决基金筹集中的问题，现行医保政策将再无向上调整的空间。我省建立职工医保以来，单位和个人的缴费比例从未调高过。由于继续扩大参保面几乎没有余地，随着退休职工年复一年地增加，因其不再缴费，基金收入不可能有明显增长。我省基金的征收工作由医保主管部门负责，调研中他们反映了一些实际问题：一是未能做到足额征缴。许多地方的财政供养单位不将职工工资总额作为缴费基数，而是减去津贴部分，致使其实际缴费基数低于困难企业以上年社会平均工资60%确定的缴费基数。二是还有不少地方财政部门长期拖欠应拨付的医疗保险费。三是医疗保险经办机构承担向企业和居民收费的繁重工作，缺乏制约手段和必要的保障条件。

我省企业结构有其特点，老企业较多，企业改革和调整以来政策性关闭破产企业数量较大。截至2008年这类企业共有167户，涉及职工50余万人，其中半数以上在中省企业。对于已退休的约19万名职工，国家政策规定通过政府财政转移支付的方式将其逐步纳入到基本医疗保险中，补助标准为每人1.26万元，相当于按当时的缴费水平一次性拨给经办机构10年的应缴费用。鉴于这是一个退休人员年事已高的群体，职业病、慢性病患病率较高，经研究分析，财政的已有转移支付不足以弥补这个群体未来的医疗费用支出。据测算，从现在到2020年这个时段，根据不同的补偿比，就会给基金带来约48亿元左右的隐性债务。安康市反映，其市本级经办机构接收了政策性关闭破产企业退休人员3376人，财政总共为他们缴费1100多万元。每年这些人的个人账户要划入200余万元，住院报销600余万元，且要终身享受医保待遇，其今后费用支出难以为继。

（三）城镇医保管理能力尚不适应，影响到医保管理服务工作的效率和质量

医保经办机构最基本、最现实、最直接的管理能力是与经办任务和管理服务工作相适应的人员编制、专业能力、工作经费和公共服务场所，以及须臾不可离开的计算机网络。多年来，经办机构不断反映其编制少，人员结构不合理，经费十分紧缺等问题，应该说这方面的情况有了一定程度的改善，但仍不适应业务量急剧增大的需要。商洛市的经办机构困难比较突出，7个县区的经办机构至今有5个租房办公，且无为参保人员服务的场所。现阶段我省经办能力建设中最为突出的问题是信息化建设滞后，不仅许多贫困地区的经办工作仍沿用人工操作，个别重要的、管理服务对象数量巨大的经办机构也未完全甩开人工操作。信息化水平低致使患者就诊不方便，一些医院也批评经办机构增大了他们的工作量。据了解，我省城镇医保工作计算机网络管理，在全国是较为滞后的。

（四）三医配套联动不够同步，尚未真正形成改革合力

中央的医改文件在深刻总结汲取以往改革经验教训的基础上，根据医疗卫生体制、基本医疗保障制度和药品生产流通体制之间的内在逻辑联系，作出三医配套联动的决策和要求。纵观多年的改革实践，一方面，公立医疗机构改革既是重中之重又是难中之难；另一方面，经办机构也有一些重要改革尚在探索阶段，彼此没有形成比较一致的改革思路。以最受关注的控制医疗费合理增长这个问题为例，给人感觉双方各说各话。医保经办机构普遍认为新药品、新材料和一次性材料的广泛应用，以及过度检查、过度治疗导致基金支出增幅过大且难以抑制。一些医院不合理地利用检测、治疗手段，床位及用药等搞创收。如我省有一家三甲特医院的医生为一名心血管病患者植入了10个支架，多装一个支架多收一万多，国外规定一般不应超过3个。另据反映某些定点医疗机构在使用大型仪器检查过程中给开处方的医生提成。

调研中医疗机构一方则报怨医保部门制定的付费标准数年不做调整，远低于其实际成本，致使医院发生亏损。经了解，他们反映的一些情况也属实，省医保管理中心的业务人员承认，约有80%与其签约的定点医院按定额结算时收不抵支。

（五）整合城乡居民基本医疗保险实行统筹管理已势在必行，但仍缺少应有的思想和工作准备

整合城乡基本医疗保险，实行分类统一管理是中央早在2009年就提出的深化医改的既定方针。但因有关部门意见分歧，近几年进展不大，只在全国少数地区取得突破。调研中，我省各地列举的城乡居民医疗保障分头管理的弊端大致可概括为四个方面：即重复参保和重复补贴；制度间缺乏有效的衔接；造成公共管理资源的浪费；易引发不同群体间的矛盾。据资料反映，各地普遍存在着城乡居民重复参保的现象，特别是农民工、乡镇企业职工、在城镇就读的农村学生、被征地农民等人群的重复参保问题非常突出。城镇居民医保的重复参保率一般都在10-15%左右，加重了财政补贴的负担。而且城乡两个经办机构各自要建设信息系统，造成不应有的浪费。                        

2012年10月延安市率先在我省实行了城乡统筹，将城镇居民医保制度和新农合制度并轨，在全市城镇居民和农村居民中建立起统一政策规定、统一经办管理、统一网络管理和统一基金管理“四统一”的市级统筹城乡居民医保制度。但是医疗保险经办机构实行“一套机构、两块牌子”，业务受人社局、卫生局双重领导和双重监管。2012年渭南市政府也审议通过了整合城镇居民医保和新农合的《渭南市城乡居民基本医疗保险实施方案》，经过测算，因担心基金、政策待遇和管理方面的风险，至今未能实施。我们认为下一步深化改革，统筹城乡，都应及早启动必须的准备工作，以期不失时机完成这一涉及全省医疗保障的重要工作。

三、意见和建议

在省委、省政府的正确领导下，我省城镇基本医保改革进展迅速，成绩显著，广大民众对基本医保的认同度和满意度越来越高。通过调研，我们认为城镇医保的运行态势总体是稳健的，但职工医保显现的基金风险以及管理等方面存在的问题也是不容忽视的。为此，课题组经研究形成一些意见和建议提供领导参考。

（一）切实重视城镇医保统筹基金的风险问题

基本医疗保险基金是确保制度得以稳健运行和持续发展的根本前提，是参保人员基本医疗需求得以保障的物质基础。我们认为，职工医保统筹基金总体处于安全水平，部分市出现当期赤字和个别市结余较多两种情况并存。因此，应督促基金出现当期赤字的地方采取措施应对风险，要求结余过多的地方将节余降低到合理水平。

不同于居民医保，国家对职工医保尚未建立规范的转移支付，医保的支出完全靠征收的基金来保障。所以，各地要切实加大基金筹集的力度,按照规定做到足额征缴。财政供养人员要以统计部门明确的工资口径缴费，不应减少或拖欠缴费去挤占其他参保单位的利益。建议省政府责成省财政和人社部门共同细化和完善医保征费和考核的办法。鉴于当前征收工作困难较多，特别是核实缴费基数工作量大，各级财政应给予医保经办机构征费所需的经费支持。我们还注意到统筹基金出现当期赤字的多是财政较为困难的地方，如果收不抵支的状况继续发展，而保障的刚性作用又不能降低已有的待遇标准，最终将使当地政府面对难以解决的社会压力。

职工医保基金支出的快速增长既和国内其他地方有相似性，也是与陕西的省情相联系的。我省属于老工业基地，一大批国有大中型企业建厂早、老职工多，加之政策性关闭破产企业提前退休的职工数量大，导致全省职工医保参保人员的在职退休比明显高于全国。以2011年为例，全国的在职退休比为2.7：1，平均3.7个参保职工中有1名退休人员，而我省为2.05：1，即接近于3名参保职工中就有1名退休人员。应当看到，退休职工不交费，而需要花费的医疗费更多。为了应对老龄化所产生的医疗费用需求，必须留有适当的储备金，也就是说职工基本医保留有一定比例的当年结余是必要的。

（二）坚持“保基本”的方针

基本医疗保险要注意坚持“保基本”的方针。尽可能减轻患者的经济负担是好事，但要量力而行。我省在基金有限的情况下，应着重解决贫困人群和重特大疾病患者医疗费用保障问题，充分发挥补充医疗保险、医疗救助、商业保险的作用，切实化解参保人员的大额医疗费用风险。即使在全省经济实力大幅提升的现在，边远贫困地区的财力仍十分有限，在市场竞争日趋激烈的情势下，还有相当数量的困难企业存在。课题组在基层与困难企业代表座谈，深感他们的困境短期难以摆脱，因此各级政府切不可忽视无力缴费而濒临断保的企业。省人社厅坦陈，尽管省财政每年拿出3000万元调剂解决困难企业的参保问题，但资金仍不敷所用，希望省级财政能予以增加。

在医保和个人的费用分担上，城镇居民医保和新农合至今没有明确的占比规定，在基层有相互攀比报销比例的现象。事实上，报销水平的适度性体现基本保障的“基本”性，报销的比例并非越高越好。报销水平过低，保不了基本，个人负担不起；报销水平过高，对医疗和就诊行为缺乏约束力，不利于合理控制医疗费用。我省城镇居民医保的报销比例已达70%，大致相当于全国平均水平，下一步应立足省情，围绕人人享有基本医疗保障的目标，坚持基本医疗保险制度覆盖的普遍性，在经济发展基础上逐步提高保障水平。

    任何地方都切忌偏离“保基本”的方针，向民众作出不切实际的许诺，误导社会心理预期。西方许多国家政府债台高筑与长期以来社会福利节节攀高有关，希腊危机至少再次验证了社会保障待遇水平应当与经济发展水平相适应的基本原则。目前我国医保制度建设正在从打基础向提质量转变，专家认为许多深层次的矛盾、困难和问题都将日益凸显出来。作为一个西部省份，考虑历史旧账较多、基金难以增收和医疗费用上涨等因素，我省城镇医保可能已接近由保障能力比较充裕转向保障能力相对不足和出现风险的拐点。

（三）应进一步重视医保经办能力建设

医保经办机构是政府提供公共服务的一个重要窗口，与改善民生和构建和谐社会有着密不可分的关系。按照省委、省政府的要求，城镇医疗保险要全面推行省内异地就医即时结算，能否完成此项便民举措将取决于信息化建设的进展速度。当前全省经办机构解决控制费用和改善服务两个突出矛盾都要靠计算机网络，足见先进的信息化网络是医保管理最根本的手段和平台，应当下决心尽快改变信息化建设滞后的状况。

医疗保险的信息化建设工作是一项政策性强，覆盖参保人员多且涉及很多部门和多项技术的复杂的社会化系统工程。时至今日，信息化推进最大的困难已经不再是技术因素，而是人的接受程度、人的观念更新、部门与人员之间的利益调整等各种人为因素。据反映我省的医保信息化建设工作一直由各市自行开展，始终存在着全省不够协调的问题。建议省政府组织力量了解城镇医保和新农合信息化工作的有关情况并在城乡医保制度整合后作出统一规划和协调全省医保信息化建设的决策。为减少重复建设信息系统的浪费，对现有的城镇基本医疗保险信息系统加以扩容和调整即可容纳新农合信息系统网络建设的需要。对于经办机构反映的医院、药店的信息系统标准不统一，联网难度大，无法实时监控医疗行为的情况，卫生和药品主管部门也应促其尽快完善。

（四）坚持三医配套联动， 继续深化支付方式改革

今年国家已统一部署医保支付制度改革工作。说医疗保险是一个世界性难题，难就难在医疗费用的支付上，从这个角度看，支付制度改革是一项关乎医保制度全局的改革。在建立医保制度十多年后的今天，医疗费用膨胀的问题又摆在我们面前，医保制度再次面临可持续发展的挑战。因此，必须继续改革、完善现行的支付制度，着眼建立医保对医疗费用不合理增长的制约机制，约束医疗机构过度医疗，提高医保资源使用绩效。调研中可以看到各地都很重视这方面的工作，有具体的改革方案。建议省人社厅专题研究支付方式改革，探索在总额预算的基础上多种方式相结合型付费模式的有效性,并应与医疗机构主管部门配合,及时总结和推广好的做法,务求抑制医疗费用过快上涨的努力尽早见到实效。

公立医院既要把支付制度改革视为挑战也应视为机遇，充分认识到以预期付费制为主的付费方式，具有培育并完善医院内部运行机制和控制费用的功能，对医院内涵式发展具有激励作用。要进一步完善成本核算体系和相关内部管理制度，自觉规范、调整医疗服务行为，不断强化节约资源和控制成本的意识，从而提高自身的服务竞争力。

（五）积极推进医保城乡统筹

我们这次着重就城镇医疗保险制度改革进行调研，在深入了解其管理现状和存在问题的过程中，深感统筹城乡医保管理体制势在必行。中央的医改规划明确提出，要加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合等制度的管理职能和经办资源。据了解，国务院已决定要具体着手实施整合的工作。近几年,天津、重庆、宁夏、青海、广东及新疆生产建设兵团先后整体实现了城乡居民医保统筹，浙江、江苏、安徽、福建等省半数以上城市完成了整合工作。从先行一步地区的经验看，整合城乡居民基本医疗保险制度是一件既关系公平又关系效率的大事。实现城乡统筹后，医保的覆盖范围、保障水平、基金使用效率、管理能力、服务水平等都得到了全面的提升。为稳妥起见，一般都采取了由发达地区向欠发达地区、由个别试点向全面铺开的推进策略。建议省政府对这项重要工作早做准备。可以组织有关部门对延安市和渭南市统筹城乡的工作进行调研，弄清延安市实施后的运行情况，以及渭南没有铺开的实际困难，及早制定分步实施的工作预案。

 

课题组组长：宁长珊

课题组成员：梁锦奎  王成德  刘延年

            党敬坤  毛  瑛

 

 

                        二○一三年八月一日