 陕政发［1999］9号 1999年3月23日  各市、县（区）人民政府，各地区行政公署，省人民政府 各工作部门、各直属机构： 现将《陕西省城镇职工医疗保险制度改革总体规划》 印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。 陕西省城镇职工医疗保险制度改 革 总 体 规 划  根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的 决定》（国发［1998］44号）精神，为积极推进我省城镇职 工医疗保险制度改革，结合本省实际，特制定如下总体规 划。  一、改革的目标、指导思想和原则 医疗保险制度改革的主要目标是： 1999年年底前，在我省基本建立起城镇职工基本医疗 保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企 业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会 医疗保险制度。 医疗保险制度改革的指导思想是： 以党的十五大精神为指针，按照《国务院关于建立城 镇职工基本医疗保险制度的决定》的要求，从社会主义初 级阶段的基本省情出发，坚持分类指导、分步实施、整体 推进的工作方针，把工作重点放在制度创新和机 制转换 上，精心组织，周密部署，扎实工作，用一年左右的时间 ，在我省基本建立起城镇职工基本医疗保险制度。 建立职工基本医疗保险制度的原则是： 基本医疗保险水平要与我省社会经济发展水平相适应 ；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险；实 行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同 负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。  二、医疗保险制度改革的主要内容 (一)覆盖范围和基金筹集 全省范围内城镇所有用人单位，包括企业(国有企业 、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、 机关、事业 单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和城镇个体经 济组织业主及其从业人员，都要参加基本医疗保险。地址 在城区的乡镇企业，要纳入基本医疗保险覆盖范围。 全省建立基本医疗保险制度以地市级行政区作为统筹 单位。所有用人单位及其职工都要参加所在统筹地区的基 本医疗保险，执行统一的政策和标准。铁路、电力行业中 部分跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以采取 相对集中的方式，异地参加统筹地区的基本医疗保险。具 体办法由省劳动厅根据国家有关规定商有关统筹地区和行 业后另行制定。 驻西安的省直党政机关、事业单位执行统筹地区的政 策和标准，医疗保险基金按现行财政体制实行单独管理。 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。全省所 有用人单位均按职工工资总额的6%缴纳基本医疗保险费， 职工个人按本人工资收入的2%缴纳。随着经济的发展，用 人单位和职工缴费率可作相应调整。 单位职工平均工资高于统筹地区上年度职工平均工资 300%的，以统筹地区上年度职工平均工资的300%作为缴费 工资基数；单位职工平均工资低于统筹地区上年度职工平 均工资60%的， 以统筹地区上年度职工平均工资的60%作 为缴费工资基数。 城镇个体经济组织业主及其从业人员 ，其单位缴费和个人缴费均以当地上年度职工平均工资为 基数。 国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费 和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平 均工资的60%为基数缴纳。 企业撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收 或继续经营者必须承担其单位职工的医疗保险责任，及时 缴纳职工基本医疗保险费。破产企业在清算财产时，应按 照《企业破产法》及有关规定，在优先偿付拖欠的职工工 资的同时，补足欠缴的基本医疗保险费，并为原在职职工 缴足一年和为退休人员缴足十年的基本医疗保险费。 (二)建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工 个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单 位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统 筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的总比例一 般为用人单位缴费的30%左右。 具体比例由统筹地区根据 个人帐户的支付范围、职工年龄等因素确定。 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核 算，不得相互挤占。个人帐户主要支付门诊医疗费用，统 筹基金主要支付住院医疗费用。对在门诊就医所需医疗费 较高的慢性病和特定治疗项目，也应纳入统筹基金支付范 围。具体办法由统筹地区根据本地实际情况确定。 要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。每次住 院都要设定起付标准，初次住院的起付标准一般应为当地 上年度职工年平均工资的10％。在一个年度内多次住院的 ，起付标准可以依次降低。起付标准以上部分主要由统筹 基金支付，但个人也要负担一定比例。统筹基金的年最高 支付限额一般为当地职工年平均工资的４倍左右。超过最 高支付限额的医疗费用，可以通过社会保险经办机构建立 大病互助基金或商业医疗保险等途径解决。统筹基金的具 体起付标准、最高支付限额以及起付标准以上、最高支付 限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收 定支、收支平衡的原则确定。 个人医疗帐户实行超支自理，其本金和利息归个人所 有，可以结转使用和继承。职工跨统筹地区流动时，其个 人帐户随同转移。 (三)健全基本医疗保险基金的管理和监督机制 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不 得挤占挪用。基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，由 统筹地区社会保险经办机构负责。经办机构要建立健全预 决算制度、财务会计制度和内部审计制度，其事业经费不 得从基金中提取，由同级财政预算解决。 各级劳动保障部门和财政部门，要加强对基本医疗保 险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构 的基金收支和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府 有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表 和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医 疗保险基金的社会监督。 (四)加强医疗服务管理 省劳动厅要会同省卫生、财政等有关部门，根据国家 规定的基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法及基 本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相 应的管理办法，结合我省实际，制定相应的实施标准和办 法。 基本医疗保险实行定点医疗机构(包括其所属的社区 卫生服务站，下同)和定点药店管理。各级社会保险经办 机构按照国家劳动和社会保障部等有关部门制定的定点医 疗机构、定点药店资格审定办法，确定本地区定点医疗机 构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同， 明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定 点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机 构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。 要积极推进医药卫生体制改革，促进医药卫生事业的 健康发展。要建立医、药分开核算、分别管理的制度，形 成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水 平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行 为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在 实行医、药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总 收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强 业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质 和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资 源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基 本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省卫生厅要根据 国家关于医疗机构深化改革的若干意见，会同有关部门制 定我省的实施办法。省经贸委等部门要认真配合，做好药 品流通体制改革工作。  三、实施步骤 按照国务院要求，我省建立城镇职工基本医疗保险制 度的工作从1999年初开始，1999年底基本完成。为了积极 稳妥地搞好这项改革工作，必须根据我省各地经济发展不 平衡的实际情况，采取分步实施、整体推进的方式，由有 一定医改工作基础的城市或经济状况较好的中心城市、县 （市、区）率先启动，逐步扩大到所有地市、县（市、区 ），覆盖所有用人单位及职工。具体步骤如下： 1、准备阶段。 这一阶段主要做好以下几项工作：一 是召开全省医改工作会议，传达全国城镇职工医疗保险制 度改革工作会议精神，安排部署全省医改工作；二是广泛 开展医改宣传教育工作，对各级医改工作人员进行系统培 训；三是各地市要对本地区财政、企业的医疗费支出水平 和承受能力等情况进行调查、测算，研究制定切实可行的 医改实施方案和配套政策；四是省政府有关部门要按照国 家有关规定，研究制定符合我省实际的配套文件，并要深 入各地市，检查、督促和指导医改方案的制定和实施工作。 2、实施阶段。原医改试点城市咸阳、 铜川两市继续 先走一步，在总结经验的基础上，根据国务院关于建立城 镇职工基本医疗保险制度的决定精神和本规划，对原方案 修改完善后，新的医改方案从1999年１月起试运行，4月1 日起正式实施；西安、宝鸡、渭南三市，从１９99年7月1 日起实施；汉中、安康、商洛、延安、榆林五地市从1999 年10月1日起实施。 在方案实施中要注意把握以下几点： ①各有关部门要按照各自职能，互相支持，认真负责地开 展工作。②注意新老制度的衔接，确保新的基本医疗保险 制度平稳实施。③不能影响职工正常就医和应享受的医疗 待遇。④严格按照医改新机制进行规范运作，加强对医保 基金和医疗机构的管理。 3、完善和提高阶段。这一阶段的工作重点， 一是针 对经济落后的县(市、区)做好医改的攻坚工作，努力使其 完成基本医疗保险制度的建立工作；二是搞好医药、卫生 体制的配套改革，促进医疗保险服务和管理的社会化、制 度化；三是加强调查研究，对医改运行中出现的新问题， 及时研究解决，制定进一步完善的政策和办法。  四、有关政策 1、离休人员、老红军的医疗待遇不变， 医疗费用仍 按规定实报实销，资金由原渠道解决，支付确有困难的， 由同级政府帮助解决。要做好离休人员、老红军的医疗管 理工作，在保证医疗待遇不变的前提下，采取各种有效措 施，切实加强管理，控制不合理的支出和浪费。我省离休 人员、老红军的医疗管理办法，由省政府另行制定。 2、 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医 疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐 管理。医疗费支付不足部分，由各级政府帮助解决。 3、退休人员参加基本医疗保险， 个人不缴纳基本医 疗保险费。用人单位缴费划入退休人员个人帐户的比例应 高于在职职工。对退休人员在统筹基金支付时的个人负担 医疗费的比例也应给予照顾。 4、 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医 疗补助政策，具体办法按国家和省上的规定执行。 5、 为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水 平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许 建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额 4%以内的部分，从职工福利费中列支；福利费不足列支的 部分，经同级财政部门核准后列入成本。 6、职工因工伤、 生育支出的医疗费仍按国家有关规 定由原渠道列支，不列入基本医疗保险范围；已开展工伤 、生育保险社会统筹的市、县（区），其医疗费由工伤、 生育保险基金列支。 7、普通高等院校在校学生和企业职工亲属享受半费 医疗的人员，其医疗费用仍按国家有关规定从原渠道列支 ，由原单位管理，暂不列入基本医疗保险范围。  五、组织实施 (一)加强组织领导 医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利 益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级政府要切实加 强领导，统一思想，提高认识，精心组织，严密部署，把 这项重要工作切实抓紧抓好。 省劳动厅统一承担医疗保险管理职能，负责全省职工 医疗保险制度改革的指导、协调和组织实施工作。各地市 劳动局具体负责本地区职工基本医疗保险的实施工作。财 政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与，密切配 合，齐心协力，共同做好职工医疗保险制度改革工作。 各地市要根据本规划要求，制定基本医疗保险实施方 案，经省劳动厅审核后，报省政府批准执行。 (二)积极开展宣传教育工作 医疗保险制度改革的顺利进行，离不开广大职工群众 的理解和支持。要在全省进行全面准确的医改宣传教育工 作，动员和组织所有用人单位和广大职工积极支持和参与 这项改革。要采取多种形式广泛宣传医疗保险制度改革的 任务、原则和政策措施，为建立城镇职工基本医疗保险制 度创造良好的社会氛围。 (三)加强机构建设和人员培训工作 各级要在建立健全社会保险经办机构的同时，对医改 工作人员进行业务培训，使医保机构、医疗机构和用人单 位的经办人员正确理解、把握医疗保险制度改革的原则及 各项政策措施，系统掌握实施方案的具体操作规程和医保 基金筹集、管理的各项规定，培养出一批业务骨干，为医 改的全面实施奠定基础。 (四)建立计算机网络管理信息系统 医疗保险的对象是职工个人，涉及面广，信息量大， 管理复杂。为了方便、快捷地为职工提供优质服务，有条 件的地（市）、县(市、区)，可根据本地实际建立计算机 网络管理信息系统。暂不具备建立网络的县(市、区)，可 采取单机操作的办法进行管理。